Sehr geehrter Interessent an unserer Behandlung der Vitiligo. 

Sollten Sie sich als „Vitiligo-Patient“ in unsere Behandlung begeben wollen, so kopieren Sie bitte den Abschnitt unten zwischen den gestrichelten Linien ab dem Wort "Fragebogen" in ein Word-File und senden Sie diesen per Fax oder per Mail als Mail-Anhang an uns zurück! Wenn Sie über diese Möglichkeiten nicht verfügen, dann bitte per Brief an:  Dr. Th. Matschurat, Steinkirchnerstr. 8, 82166 Gräfelfing.

Unsere E-Mailadresse: thomas.matschurat@t-online.de, Fax: (089)-89826598

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Fragebogen

 
Ihr Name und Vorname:                                                                                                                                             Geburtsdatum:         

Adresse                                                                                                                                                                                                                                             Strasse:                                            Ort:                                        PLZ:                       
 
Tel.Nr./Fax/eMail:

Ihre Krankenkasse/ Ihre private Krankenversicherung:

 
Heutiges Datum:

 
1.    In welchem Jahr etwa traten bei Ihnen die ersten vitiliginösen  Hautveränderungen auf?        

 

2.    Welche Hautpartien waren zuerst betroffen?

  

 

3.    Welche Hautareale folgten? (Reihenfolge, wenn Sie es noch wissen)

 

 
 

4.    Welche Areale sind heute betroffen? (Bitte möglichst detailliert beschreiben;
auch Größe in Zentimetern der Ausdehnung)

 

 

 

 

 

5.    Gab es zwischendurch ohne Therapie



       Stillstand?                                     Besserung?

 
 

6.        Welche Therapien haben Sie bisher versucht?

 

 
       Erfolg?                                                                                                            


 

8.    Wurde bei Ihnen festgestellt:         

       Schilddrüsenunterfunktion?                       
 

       andere Schilddrüsenerkrankung?   
 

       niedriger Blutdruck?

 
9. Kommt Vitiligo in Ihrer Familie vor?

   

10. Welche Vermutung haben Sie bezüglich einer möglichen Ursache für das Auftreten Ihrer Vitiligoerkrankung?

 

11.  Glauben Sie, daß Ihre Vitiligoerscheinung unter Streß zunimmt?

 

12.  Welche anderen Faktoren haben Ihrer Meinung nach Einfluß auf die Ihre Vitiligoentwicklung?

  

 

13. Sonstige Anmerkungen:

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